AL SIG. SINDACO DEL 

						

domanda per l’iscrizione nell’Albo delle persone idonee all’Ufficio di GIUDICE POPOLARE.

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________

Nat __ a _________________________________ (prov. ______) il ________________

Residente in                                   Via  ______________________________________

Codice fiscale ______________________________ recapito telefonico ______________

chiede 

di essere inserito nell’albo delle persone idonee all’ufficio di GIUDICE POPOLARE, come previsto dalla legge 10 aprile 1951 n. 287 e successive modificazioni.

A conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 della D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 
dichiara
•	di avere la cittadinanza italiana;
•	di godere dei diritti politici;
•	di essere in possesso del titolo di studio __________________________________
•	di esercitare la professione, arte o mestiere di ____________________________
•	di essere in età non inferiore ai 30 anni e non superiore ai 65;
•	di non trovarsi in alcuno dei casi di incompatibilità di cui all’art. 12 della Legge 10.04.1951, n.287 (1)
•	di essere informato ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di dati personali che il trattamento dei dati personali forniti al Servizio Elettorale è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nella seguente materia " Iscrizione nell’Albo delle persone idonee all’Ufficio di Giudice Popolare" ed avverrà presso il , Titolare del trattamento dati,  ,  - , con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. I dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento del  : incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio, incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il Servizio Elettorale, Commissione Elettorale Comunale e Segretario Generale. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al ,   - . L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul Sito Internet 

Il sottoscritto è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000);

Legge 10.04.1951 n. 287

Art. 12 “Incompatibilità con l’Ufficio di Giudice Popolare”

Non possono assumere l’ufficio di giudice popolare:
-	di magistrati, in generale, i funzionari in attività di servizio appartenenti o addetti all’ordine giudiziario;
-	gli appartenenti alle forze armate dello Stato ed a qualsiasi organo di polizia, anche se non dipendente dallo Stato in attività di servizio;
-	i ministri di qualsiasi culto e i religiosi di ogni ordine o congregazione.

	FIRMA DEL DICHIARANTE *
	………………………………………….
data ………………………….

* Ai sensi dell'art. 38, comma 3, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:
•	a tale dichiarazione si allega copia di un documento valido di identità;
•	tale dichiarazione viene resa e firmata in presenza del dipendente addetto;
Identificazione tramite: Tipo documento __________________________  N. documento   __________________________

Lì, ______________________	IL DIPENDENTE ADDETTO
   
                                                                        ___________________________________________________