All’ UFFICIO ELETTORALE 
del 

domanda per l’iscrizione all’albo unico delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale

Il/la sottoscritto ____________________________________________________________________

Nat __ a __________________________________________ (prov. ______) il ________________

Residente in  ______________ Via______________________________________

Codice fiscale ______________________________ recapito telefonico ______________________

chiede 

ai sensi dell’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95, come sostituito dall’art. 9, comma 1, della legge 30 aprile 1999, n. 120 di essere iscritto nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

a)	di essere iscritto nelle liste elettorali di questo Comune;
b)	di avere assolto agli obblighi scolastici essendo in possesso del titolo di studio di ________________________________________________________________________________

c)	di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli artt. 38 del t.u. 361/1957 e 23 del t.u. 570/1960 e cioè:
 di non essere dipendente dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
 di non essere in servizio nelle Forze armate;
 di non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, medico condotto
 di non essere segretario comunale né dipendente comunale addetto o comandato a prestare servizio presso l’ufficio elettorale comunale;

d)	di non trovarsi nella condizione di non essersi presentato senza giustificato motivo, dopo essere stato chiamato a svolgere le funzioni di scrutatore;

e)	di non essere stato condannato, anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall’art. 96 del D.P.R 570/1960 e dall’art. 104, comma 2, del D.P.R. 361/1957.

d)	DI ESSERE INFORMATO ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di dati personali che il trattamento dei dati personali forniti al Servizio Elettorale è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nella seguente materia "Iscrizione all'albo unico delle persone idonee all'ufficio di presidente di seggio elettorale " ed avverrà presso il , Titolare del trattamento dati,  ,  - , con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. 
I dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento del  : incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio, incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il Servizio Elettorale, Commissione Elettorale Comunale e Segretario Generale. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al , ServizioElettorale,  - . L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul Sito Internet 

Il sottoscritto è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000);

*Art. 23 del d.p.r. n. 570/1960
“Sono esclusi dalle funzioni di Presidente di Ufficio Elettorale di sezione, di Scrutatore e di Segretario:
a)	coloro che, alla data delle elezioni, abbiano superato il 70° anno di età;
b)	i dipendenti del Ministero dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
c)	gli appartenenti alle Forze Armate in servizio
d)	i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti
e)	i Segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali
f)	i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione”.

	FIRMA DEL DICHIARANTE *
	………………………………………….
data ………………………….

* Ai sensi dell'art. 38, comma 3, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:
•	a tale dichiarazione si allega copia di un documento valido di identità;
•	tale dichiarazione viene resa e firmata in presenza del dipendente addetto;
Identificazione tramite: Tipo documento __________________________  N. documento   __________________________

Lì, ______________________	IL DIPENDENTE ADDETTO
   
                                                                        ___________________________________________________