AL 
PROVINCIA DI PESARO URBINO
UFFICIO TRIBUTI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47 e art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
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Io sottoscritto/a ___________________________, nato/a a ______________________ (____) il _________________ e residente nel Comune di ___________________________  (____)         in Via _____________________________  n.___, consapevole che in caso di dichiarazione mendace è perseguibile a norma del Codice Penale e decade dal beneficio conseguito in base al provvedimento richiesto (artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000); 

DICHIARO

che l’unità immobiliare sita in Via ___________________________ n. _____ a______________________, censita al N.C.E.U. al Foglio _____ Mappale ________ Subalterno _____, posseduta dal sottoscritto al ______%, dal ___________(1) è stata ceduta in uso gratuito al Sig. _________________________,  in qualità di _________________(2), il quale vi ha stabilito la propria residenza.

Dichiaro di essere informato ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di dati personali che il trattamento dei dati personali forniti al Servizio Tributi è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nella seguente materia “accertamento con adesione” ed avverrà presso il  , Titolare del trattamento dati,  -  , con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.
I dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento del  incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio, incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il Servizio Tributi, ed in caso di sottoposizione a verifiche, incaricati e responsabili presso il Comando di P.M.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al , Servizio Tributi,  -  . L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul Sito Internet 

Letto, confermato e sottoscritto					IL/LA DICHIARANTE
_____________,lì _______________    		  	       _________________________
__________________________________________________________________________
Ai sensi dell'art. 38, comma 3, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:
•	a tale dichiarazione si allega copia di un documento valido di identità;
•	tale dichiarazione viene resa e firmata in presenza del dipendente addetto;
Identificazione tramite: Tipo documento __________________________  N. documento   __________________________

Lì, ______________________	IL DIPENDENTE ADDETTO
   
                                                                        ___________________________________________________
(1) Indicare la data di cessione in uso dell’unità immobiliare
(2) Indicare il legame di parentela: figlio, genitore, genero superstite, nuora superstite