ALL’ UFFICIO TECNICO 
E ALL’UFFICIO TRIBUTI
DEL COMUNE DI: 

61040 SERRA SANT’ABBONDIO (PU)

- SERVIZIO LAMPADE VOTIVE -

OGGETTO :  ILLUMINAZIONE VOTIVA – RICHIESTA ALLACCIO

Il sottoscritto                                                                
nato a           		   (PROV.        )  il 
residente a                                                                                                                        ( PROV.                )
Via                                                                     		                                          (C.A.P.                    )
C.F:                    

con la presente chiede di poter usufruire del servizio lampade votive e pertanto chiede che venga     ALLACCIATA la lampada relativa al seguente defunto:             

DEFUNTO         

CIMITERO         

LOTTO                           

LOCULO		        

Distinti saluti.

    Luogo e data

       IL RICHIEDENTE